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Terapie interventistiche ecoguidate nelle tendinopatie
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Tendinopatie e tenosinoviti sono patologie molto comuni, associate a diverse cause patogenetiche: meccaniche, cronico-degenerative, infiammatorie e reumatiche.
Il dolore è in genere esacerbato dall'attività fisica e può associarsi a perdita di forza e a limitazione funzionale.
La diagnosi di tendinopatia è generalmente clinica ma il contributo dell’imaging è fondamentale sia per il corretto inquadramento della stessa, sia per escludere la presenza di patologie associate, ma anche come guida alle terapie percutanee minimamente invasive.
Queste procedure sono quasi sempre effettuate da radiologo interventista in strutture attrezzate allo scopo.
Il Dott. Davide Orlandi, esegue quotidianamente procedure interventistiche ecoguidate in strutture tecnologicamente all'avanguardia come l'Ospedale Evangelico Internazionale di Genova ed il Laboratorio Albaro di Genova.
Tra le terapie percutanee più diffuse ed efficaci ricordiamo il trattamento della tendinopatia calcifica con litoclasia, il trattamento delle tendinopatie inserzionali con scarificazione ed iniezione di gel piastrinico ed infine l’iniezione di farmaci anti-infiammatori steroidei e di acido ialuronico nelle guaine tendinee di scorrimento. Tutte queste terapie possono essere eseguite con sicurezza ed estrema precisione grazie all’ausilio della guida ecografica, metodica a basso costo, efficace, priva di radiazioni ionizzanti, che consente di guidare l’ago con cui è eseguita la procedura monitorandolo costantemente in tempo reale.
L’ecografia, abbinata alle tecniche color- e power-Doppler e all’elastosonografia, consente inoltre di dirigere selettivamente il trattamento verso le regioni tendinee maggiormente degenerate e verso le zone di flogosi tissutale al fine di ottenere la maggiore efficacia terapeutica.
Il trattamento ecoguidato delle calcificazioni dolorose della spalla
La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è una patologia estremamente comune, molto frequente nelle donne tra i 40 e 50 anni, che arriva a colpire fino al 40% delle spalle dolorose. La causa non è ancora completamente conosciuta ma si pensa sia dovuta a una bassa quantità di ossigeno che arriva ai tendini della spalla così come vi è l’influenza, probabilmente, di un fattore ormonale, spiegando in questo modo anche la maggior frequenza nel sesso femminile. Sebbene la spalla sia la regione anatomica più colpita, questa patologia può interessare anche altri tendini del corpo umano.
La sintomatologia è estremamente varia perché la calcificazione si modifica nel tempo, pertanto, il dolore può presentarsi in maniera molto sfumata nelle fasi iniziali di formazione fino ad arrivare a una fase iperalgica acuta correlata alla fase di riassorbimento della calcificazione che, a seguito di un processo infiammatorio, tende ad aumentare le sue dimensioni perdendo compattezza ed incrementando la pressione locale sul tendine ed i tessuti peritendinei. Passata questa fase la calcificazione tende poi a risolversi spontaneamente in un processo della durata complessiva di circa 18 mesi.
I trattamenti proposti al fine di accelerare il processo di risoluzione della calcificazione risolvendo la sintomatologia dolorosa del paziente sono molteplici (ionoforesi, onde d’urto, lavaggio ecoguidato, chirurgia). Tra questi trattamenti tuttavia vi è sempre maggior consenso tra la comunità scientifica nel prediligere come terapia di prima scelta il lavaggio ecoguidato o litoclasia percutanea. Da una recente revisione sistematica della letteratura è emerso che questa terapia è in grado di risolvere il problema del paziente in più dell’80% dei casi.
Il trattamento di litoclasia percutanea consiste nell’esecuzione di un’anestesia locale con circa 10ml di lidocaina o carbocaina; nell’introduzione di 1 o 2 aghi di grosso calibro (16-18 Gauge) all’interno della calcificazione sotto costante monitoraggio ecografico ed infine nello scioglimento ed aspirazione della calcificazione tramite soluzione fisiologica tiepida (circa 38°) sino al completo lavaggio della calcificazione di cui, alla fine della procedura, rimarrà solamente una sottile stria iperecogena intratendinea nel contesto del ventre tendineo riferibile al guscio della calcificazione ormai collabita.
La procedura è generalmente conclusa con un’iniezione endobursale di antinfiammatorio steroideo (metilprednisolone acetato o triamcinolone acetonide, 1 ml, 40mg/ml) o acido ialuronico a basso peso molecolare al fine di ridurre la possibile insorgenza di borsiti calcifiche post-procedurali.
Il trattamento ecoguidato delle tendinopatie dei tendini di ancoraggio e di scorrimento
La tendinopatia flogistica e degenerativa dei tendini di ancoraggio è caratterizzata da modificazioni degenerativo-strutturali delle fibre collagene associate a fenomeni fibrotici e presenza non costante di segni infiammatori sia intratendinei che a carico del peritenonio.
Questa condizione può interessare sia il versante tendineo preinserzionale (ad esempio nella tendinopatia rotulea e dell’Achilleo), determinando un ispessimento fusiforme del ventre tendineo con presenza di aree di degenerazione focale più o meno marcate nel contesto a seconda del grado di tendinopatia, che il versante tendineo inserzionale. Quando il quadro degenerativo interessa cronicamente l’entesi tendinea è spesso associato alla presenza di calcificazioni lamellari entesopatiche intratendinee (ad esempio nei quadri di epicondilite e nella tendinopatia inserzionale del sovraspinato e dell’Achilleo.
Diversi e molteplici sono i trattamenti proposti per il trattamento delle tendinopatie dei tendini di ancoraggio. La maggior parte di essi sono volti ad aumentare la circolazione sanguigna all'interno dei tendini, in modo tale da favorire la riparazione autonoma dei tessuti grazie all’intervento dei fattori di crescita contenuti nelle piastrine.
La procedura ecoguidata consiste nell’eseguire piccole fenestrazioni del tendine (“dry-needling”) mediante 15-20 “scarificazioni” eseguite con un ago sotto guida ecografica preferibilmente mirate a livello della zona maggiormente degenerata del tendine, con lo scopo di procurare un’emorragia locale. Nel caso delle tendinopatie inserzionali il trattamento sarà mirato alla regione inserzionale del tendine degenerato, includendo anche il periostio.
Una valida alternativa al semplice dry-needling è rappresentata dalla iniezione intratendinea di concentrati piastrinici “platelet-rich plasma” (PRP) derivati dal sangue del paziente o di cellule staminali mesenchimali derivate dal tessuto adiposo (ASCs). Nel caso del PRP lo scopo sarà quello di potenziare e velocizzare la fisiologica rigenerazione tissutale tendinea mentre nel caso delle ASCs trattandosi di cellule indifferenziate con la capacità intrinseca di differenziarsi in diversi tipi di cellule lo scopo sarà quello di intervenire direttamente sul processo di rigenerazione cellulare.
Nei casi di peritendinite acuta o cronica, dove prevalgano gli aspetti infiammatori peritendinei rispetto alla degenerazione intratendinea, l’approccio ecografico aumenta l’accuratezza rispetto alle procedure a mano libera e può essere impiegato per guidare l’iniezione di antiinfiammatorio steroideo nel peritenonio, evitando l’iniezione intratendinea di steroide che è associata ad aumentato rischio di rottura.
Questo concetto vale anche per il trattamento delle tendinopatie dei tendini dotati di guaina di scorrimento (tenosinoviti) rispetto alle quali, tuttavia, è necessario fare una serie di considerazioni.
Nel caso di tenosinoviti flogistiche e proliferative lo scopo della terapia infiltrativa sarà quello di portare il farmaco (anti-infiammatorio steroideo o acido ialuronico a basso peso molecolare) esattamente nello spazio compreso tra la guaina di scorrimento ed il tendine, al fine di ottenere la maggiore efficacia terapeutica senza danneggiare il tendine. La terapia infiltrativa è generalmente eseguita utilizzando aghi di piccolo calibro (27-29 Gauge) al fine di ridurre al minimo il dolore percepito dal paziente durante la procedura.
Nel caso di tenosinoviti stenosanti (ad esempio la malattia di De Quervain ed il dito a scatto), patologie caratterizzate da un incrementato attrito causato dallo sfregamento tra tendine e strutture di stabilizzazione ispessite (retinacoli o pulegge), oltre a ridurre la flogosi peritendinea mediante l’iniezione di steroide nella guaina di scorrimento è necessario abbinare un secondo trattamento con iniezione forzata di acido ialuronico a basso peso molecolare (circa 1ml) sempre tra tendine e guaina. Questo secondo trattamento, inducendo uno stretching meccanico sui tessuti peritendinei, permette di ottenere un netto release delle lamine tendinee con risultati soddisfacenti sino a 12 mesi.
È infine opportuno ricordare come tutte le terapie infiltrative delle tendinopatie rappresentino un’opzione terapeutica efficace e minimamente invasiva ma che le stesse, in caso di fallimento o recidiva, non precludono il ricorso al trattamento chirurgico che rimane sempre il gold standard.